1.1. Medycyna konsumenta

Medycyna konsumenta koncentruje się na dochodzeniu przyczyn alergii, zatruć, zakażeń i urazów w składzie żywności, napojów, kosmetyków, leków i in. produktów, w usługach oraz w otaczającym środowisku. Sukces diagnostyczny pozwala wyeliminować czynnik szkodliwy oraz podjąć czynności naprawcze dotyczące nie tylko stanu zdrowia, lecz także sytuacji prawnej i materialnej pacjenta. Implementowane w latach 2000-2001 prawo europejskie uwzględnia mało u nas jeszcze wykorzystywane, bo powszechnie nieznane zasady odpowiedzialności za szkodę spowodowaną przez produkt niebezpieczny. Należy wiedzieć, że kto wytwarza lub sprzedaje produkt niebezpieczny, ten odpowiada za ciężki uszczerbek na zdrowiu, inne naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, a także za doznaną krzywdę konsumenta. Naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien  wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany  stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego  zawodu. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do  pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do  naprawienia szkody odpowiedniej renty. Jeżeli w chwili wydania wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, poszkodowanemu może być przyznana renta tymczasowa.

1.2 Silne alergeny orzechów arachidowych

Szacuje się, że co roku w Stanach Zjednoczonych A. P. dochodzi do 100 przypadków zgonów z powodu wstrząsu anafilaktycznego wywołanego alergenami orzechów arachidowych. W 1988r. opublikowano przypadek reakcji alergicznej u eksponowanego drogą wziewną na arachidy pasażera samolotu [1]. W 1999r. jedyny kęs kanapki z zatajonym olejem arachidowym spowodował zgon 21-letniego Rossa Baillie, świetnego lekkoatlety brytyjskiego [2].   Najbardziej niebezpieczną cechą orzechów ziemnych jest silna alergenność tworzonego przez nie pyłu, aerozolu, mgły, a nawet aromatu. Wystarczy sam zapach masła orzechowego arachidów, aby u osoby uczulonej pojawiło się swędzeniu oczu, cieknący nos lub pieczenie warg. Kontakt większej ilości alergenu z błoną śluzową spojówek, nosogardzieli i jamy ustnej może wyzwolić cięższą reakcję alergiczną o natychmiastowym przebiegu, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie. W żadnym wypadku nie należy zawężać roli orzechów arachidowych w patologii człowieka do wywoływania alergii pokarmowej (artykuły spożywcze), czy kontaktowej (artykuły spożywcze i kosmetyki). Arachidy są silnymi alergenami wziewnymi, których śladowa ilość w powietrzu pomieszczenia, może doprowadzić do nagłego zgonu osoby, która nawet nie wie o tym, że jest uczulona. Do wyzwolenia alergii wystarczy pocałunek osoby, która przed chwilą jadła orzechy arachidowe, bądź pomalowała wargi pomadką do ust zawierającą olej arachidowy. Z badań  Mayo Clinic z 1996r. wynika, że 5000 godzin lotu nie wystarczy, aby system wentylacyjny samolotu był wolny od alergenów arachidów podanych pasażerom na jego pokładzie [3].

1. Ocena ryzyka

1.1.  Alergeny

Orzech arachidowy (Arachis hypogaea) należy do roślin strączkowych (Leguminosae). Owoce w formie strąka zawierają nasiona znane jako orzechy arachidowe, ziemne, arachidy lub fistaszki (ang. peanuts, earth nuts, monkey nuts). Do roślin strączkowych zalicza się również groch, fasolę, soczewicę i soję i in.. Typowy skład orzechów arachidowych to: 46,1% tłuszczu, 25,7% białek, 19,2% węglowodanów i 7,3 błonnika pokarmowego [4]. U osób z nadwrażliwością niektóre białka orzechów arachidowych uruchamiają mechanizmy alergiczne, które w niektórych przypadkach mogą prowadzić do nagłego zgonu w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego. Po raz pierwszy alergen orzechów arachidowych wyizolował Sachs i współpracownicy [5]. Później określono dwa główne alergeny jako Arah I i Arah II; Punkt izoelektryczny i waga cząsteczkowa tych glukoprotein to odpowiednio 4.55 i 63,500 daltonów  oraz 5.2 i 17,000 daltonów [6]. Alergeny te są przedmiotem intensywnych badań [7], często ukierunkowanych na uzyskanie szczepionki przeciw alergii na orzechy ziemne, bądź ich eliminację w przetwórstwie arachidów. Z innych badań wynika, że u połowy osób z nadwrażliwością na orzechy arachidowe stwierdza się IgE dla kilku białek [8]. 

Spożycie całych orzechów i masła arachidowego stanowi 80% konsumpcji orzechów arachidowych i ich przetworów. Poza tym są one masowo stosowane w produkcji przekąsek, herbatników, wyrobów cukierniczych, ciast, deserów, lodów, cukierków, płatków śniadaniowych, gotowych dań wegetariańskich, potraw kuchni azjatyckiej, przypraw i dressingów. Olej arachidowy, o ile nie jest rafinowany, zawiera wystarczającą ilość białka do wyzwolenia reakcji alergicznej [9-10]. Orzechy arachidowe i ich przetwory są wykorzystywane do produkcji pasz dla zwierząt hodowlanych i domowych, także szamponów, kremów i innych kosmetyków. W tym przypadku penetrację alergenów ułatwiają mikrourazy skóry, zaś stosowanie kremów na brodawki sutkowe karmiących kobiet prowadzi do uczulenia osesków [11-12]. Alergia u  niemowląt - a nawet noworodków - może być następstwem uczulenia tak w przebiegu życia wewnątrzmacicznego, jak i po urodzeniu, gdy matka w ciąży, a potem karmiąca świadomie lub nieświadomie spożywa arachidy [13-14]. Wykazano także alergię u niemowląt w następstwie uczulenia drogą wziewną [15]. 

Wśród innych strączkowych najczęstszym powodem alergii jest soja. Analiza dokumentacji z lat 1993-96 w Szwecji wykazała, że wśród obserwowanych 61 przypadków ciężkich reakcji niepożądanych na żywność, 45 było następstwem uczulenia na orzechy arachidowe, drzewne i soję. Pięcioro dzieci zmarło,  z tego czworo w związku ze spożyciem niewielkich ilości soi - od 1 do 10 g. U zmarłych dzieci rozpoznawano wcześniej alergię na orzechy arachidowe, lecz nie na soję [16]. 
Soja w postaci mąki, krajanki, granulatu itp. wchodzi w skład dziesiątków wyrobów gotowych (pieczywo, kotlety, hamburgery, pasztety, koncentraty, mrożonki), nieraz bez deklaracji na opakowaniu, zwłaszcza wtedy, kiedy jest zmodyfikowana genetycznie, co tym bardziej zagraża zdrowiu konsumenta. Pod tym względem sytuacja w Polsce jest katastrofalna [17].

1.2. Obraz kliniczny

Niespodziewane wystąpienie rozmaitych objawów alergii na orzechy ziemne jest następstwem zasygnalizowanych wyżej dróg nierzadko bardzo wczesnej alergizacji łącznie z częstą obecnością alergenów orzechów arachidowych w pożywieniu człowieka, innych produktach i w powietrzu pomieszczeń.

Druga i każda kolejna ekspozycja na alergeny orzechów arachidowych wnikające przez skórę, błony śluzowe, drogą pokarmową i wziewną u osoby uczulonej może wywołać reakcję alergiczną. Nieprzyjemne wrażenia czuciowe w obrębie oczu, warg i  jamy ustnej (pieczenie, łaskotanie i in.), dolegliwości żołądkowo-jelitowe, w tym wzdęcie, kolka i biegunka, nudności, zaostrzenie wyprysku atopowego i uogólniona pokrzywka z reguły nie zagrażają życiu. Jednak już obrzęk naczynioworuchowy przez spuchnięcie języka, podniebienia i tylnej ściany gardła może spowodować uduszenie. Wstrząs anafilaktyczny, w którym rozszerzenie naczyń obwodowych prowadzi do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego krwi i utraty przytomności, jest przyczyną nagłej śmierci. Życiu zagraża również gwałtowny skurcz oskrzeli w ataku astmy oskrzelowej. Ciężkości objawów nie można przewidzieć zarówno na wstępie epizodu, jak i w kolejnym wydarzeniu. Wstępne, a nawet zagrażające  życiu objawy mogą się pojawić i po 12 godzinach od zadziałania czynnika szkodliwego. 

1.3. Sytuacja epidemiologiczna

Alergia na orzechy ziemne i drzewne razem występuje u 1,1% populacji Stanów Zjednoczonych, więc dotyczy ok. 3 milionów Amerykanów. Ze tej liczby 81% doświadcza zaburzeń oddychania i/lub objawów ogólnoustrojowych [18]. Alergia na same orzechy arachidowe dotyczy w opinii Munoz-Furlong 2-2,5 mln. Według zgrubnych oszacowań w Wielkiej Brytanii u 1 na 75 dzieci ujawnia się reakcja alergiczna na orzechy o średniociężkim lub ciężkim nasileniu. Ocenia się tam, że 90% przypadków wstrząsu anafilaktycznego wynika z uczulenia na orzechy arachidowe.  Obserwacje wykazują podwojenie się nasilenia alergii w ciągu ostatnich 10 lat i systematyczne obniżenie wieku jej pierwszej manifestacji, która coraz częściej ma miejsce przed ukończeniem drugiego roku życia dziecka. Spośród dzieci uczulonych na orzechy arachidowe tylko co piąte ma szanse z niej wyrosnąć, przy czym dobre rokowanie wiąże się z niskim poziomem arachidowej IgE - poniżej 5000 jednostek/l [19]. 

Uczuleni na orzechy pasażerowie samolotów najczęściej reagują na alergen wprowadzony drogą pokarmową, w drugiej kolejności - wziewną,  w trzeciej - kontaktową (skóra). Choć cztery piąte badanych ratowano podaniem leków przeciwalergicznych, w większości na pokładzie samolotu, to załoga rejsu powiadamiona była tylko o co trzecim przypadku zachorowania [20].

2. Zarządzanie ryzykiem

2.1. Produkcja i znakowanie żywności
Aby zabezpieczyć się przed odpowiedzialnością za szkodę spowodowaną przez produkt niebezpieczny, przemysł spożywczy organizuje niekiedy produkcję artykułów zawierających orzechy ziemne w izolowanych pomieszczeniach, co zabezpiecza pozostałe środki spożywcze przed nieumyślnym aerogennym zanieczyszczeniem alergenami arachidów. Próby naprzemiennego wykorzystywania linii produkcyjnych do wytwarzania artykułów ze składnikiem arachidowym i bez tego składnika są z góry skazane na niepowodzenie, gdyż alergen z zasady nie jest usuwalny podczas procedur czyszczenia. Liczne firmy wolą zamieścić na opakowaniach swoich wyrobów ostrzeżenie "produkt może zawierać orzechy arachidowe", pomimo że arachidy ani nie wchodzą w skład receptury tego produktu, ani organizacje konsumenckie nie wykrywają ich obecności. 

W krajach o sprawnie działających służbach sanitarnych brak informacji o zawartości orzechów ziemnych w produkcie jest powodem wycofania z rynku ogromnego nieraz wolumenu wyrobów. Z tego powodu w sierpniu 1999r. podjęto wycofywanie z obrotu w Kanadzie chałwy sezamowej i fantazyjnej polskiej produkcji, zapewniając konsumentom zwrot pieniędzy w miejscu zakupu niebezpiecznego produktu. Niestety, polski konsument dowiaduje się o swoim położeniu dopiero z doniesień z zagranicy [21].

2.2. Ochrona powietrza na pokładzie samolotu

Zgromadzona ewidencja naukowa i nagłośnione przypadki nagłych zgonów uzasadniały wprowadzenie w 1998r. przez amerykański Departament Transportu dyrektywy dla  przewoźników lotniczych. Za okazaniem zaświadczenia lekarskiego każdemu pasażerowi przysługiwało prawo do miejsca w strefie wolnej od orzechów arachidowych, którą wyznaczał rząd miejsca pasażera, jak i też rząd poprzedzający i następny [22]. Choć pomysł spotkał się z miażdżącą krytyką ze strony producentów i zależnych od nich polityków, to na dziesięć amerykańskich linii lotniczych  niektóre wprowadziły rejsy wolne od arachidów, a inne  zrezygnowały z podawania pasażerom orzechów arachidowych w formie przekąsek. W maju 2001 roku były to United, U.S. Air i TWA [23]. 

2.3. Ochrona powietrza w zakładach wychowania i nauczania

Rodzice dzieci uczulonych na orzechy arachidowe podejmują rozliczne starania o uchronienie dzieci przed ekspozycją na alergeny w zakładach wychowania i nauczania. Trwa dyskusja nad wprowadzeniem zakazu wnoszenia do szkół kanapek z masłem orzechowym, artykułów spożywczych zawierających arachidy, czy wreszcie samych orzechów do spożycia w formie przekąsek. Tam, gdzie zwolennicy zakazu uzyskali posłuch dla swoich argumentów, w niektórych szkołach rzeczywiście wprowadzono ten zakaz (Stany Zjednoczone, zwłaszcza Kalifornia, Wielka Brytania).

3. Informacja o ryzyku

3.1. Zalecenia lekarskie dla osób z ujawnioną alergią, ich rodziców i opiekunów

Osoby o ujawnionej alergii na orzechy arachidowe powinny mieć stały i niezawodny dostęp do ampułko-strzykawek z gotowym do natychmiastowego podania roztworem adrenaliny. Ratujące  zycie wstrzyknięcie podskórne lub domięśniowe  należy zastosować jak tylko pojawi się pieczenie gardła i jamy ustnej, uogólniona pokrzywka, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli i/lub omdlenie. Gdy  stan chorego pogarsza się, iniekcję trzeba powtórzyć. Konieczna jest resuscytacja i natychmiastowy transport do szpitala.

Osoby, którym zagraża nagłe pogorszenie stanu zdrowia, zwłaszcza dzieci, powinny być zaopatrzone w łatwodostrzegalną dla osób postronnych informację o stanie zdrowia i - w razie potrzeby - sposobie ratowania życia. Sprawdzoną formą są tu nierdzewne bransoletki.

Unikanie ekspozycji na orzechy arachidowe jest jak najbardziej pożądane, choć nieraz mało realne. Szczegółowe instrukcje dla pasażerów samolotów, a zwłaszcza uczniów, skupiają się typowych  czynnościach własnych (np. staranne oczyszczenie fotela i oparć w samolocie, niedzielenie się kanapką w ławie szkolnej), ale nie mogą wyeliminować rozsiewania alergenów przez inne osoby przebywające w tym samym pomieszczeniu. 

Staranne sprawdzanie składu artykułów spożywczych w oparciu o odczytanie etykiety jest na tyle skuteczne,  na ile  rzetelni są producenci zamieszczający informacje wymagane prawem o znakowaniu żywności. W Polsce są to akty wykonawcze do ustawy o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia [24]. Zgodnie z Art. 5. tej ustawy  środki spożywcze, używki, substancje pomagające w przetwarzaniu, dozwolone substancje dodatkowe i inne dodatki do środków spożywczych i używek, przeznaczone do spożycia albo używania, nie mogą być szkodliwe dla zdrowia lub życia człowieka, zepsute ani sfałszowane oraz naruszać warunków określonych w ustawie, zaś szkodę wyrządzoną przez te artykuły, naruszające warunki jakości zdrowotnej odpowiada, na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego, produkujący je przedsiębiorca, chyba że na podstawie dokumentacji, która określa ich stan w chwili wprowadzenia do obrotu oraz warunki ich przechowywania, zostanie wykazane, że za tę szkodę odpowiada przedsiębiorca wprowadzający te artykuły do obrotu. 

Niepożądana reakcja na środek spożywczy  wymaga udokumentowania (zaświadczenie lekarskie), wykrycia jej przyczyny (wynik badania  artykułu spożywczego na obecność zatajonego składnika) i wykazania związku przyczynowo-skutkowego, aby mogła być podstawą do roszczenia za doznaną szkodę lub krzywdę konsumenta. W przypadku zatajonych arachidów poszkodowanym (pokrzywdzonym) może być nie tylko osoba bezpośrednio spożywająca inkryminowany artykuł spożywczy, lecz także inne osoby narażone na uwolnione z tego artykułu alergeny orzechów.

3.2. Zalecenia lekarskie dla wszystkich

Dziecko należy bezwzględnie chronić przed alergenami orzechów arachidowych już w łonie matki, w czasie karmienia piersią, w okresie wczesnego dzieciństwa. Później restrykcje można złagodzić, zwłaszcza u dzieci nieobciążonych skazą atopową i wolnych od chorób alergicznych.

W trosce o zdrowie osób jeszcze nie uczulonych, już uczulonych, ale nie zdających sobie z tego sprawy oraz tych, którzy wiedząc o swoim uczuleniu, są wbrew swojej woli eksponowani na alergeny, trzeba dążyć do ograniczenia spożycia orzechów arachidowych i ich przetworów. Szczególna odpowiedzialność spoczywa na organizatorach nie tylko żywienia zbiorowego  w zakładach wychowania i nauczania, lecz także zabaw i przyjęć dziecięcych.

Wobec nasilania się epidemii alergii na orzechy arachidowe zdrowy rozsądek nakazuje chronić powietrze pomieszczeń (prywatnych, a zwłaszcza publicznych) przed skażeniem silnymi alergenami tych orzechów.

Bibliografia:

[1] Carlston JA. Injection immunotherapy trial in inhalant food allergy. Ann Allergy 1988;61 (Suppl):80-2.
[2] Peanut allergy athlete dies. Ross Baillie: A bright prospect. BBC News, 1999, June 18. 
[3]Jones RT, Stark D, Sussman G, Yunginger JW [abstract]. J Allergy Clin Immunol 1996;97:423.
[4] Kunachowicz H, Nadolna I, Iwanow K, Przygoda B. Wartość odżywcza wybranych produktów spożywczych i typowych potraw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999
[5] Sachs MI, Jones RT,Yunginger JW. Isolation and partial purification of a major peanut allergen. J Allergy Clin Immunol 1981; 67:27-34.
[6] Burks AW,Williams LW, Connaughton C, Cockrell G, O’Brien TJ, Helm RM. Identification and characterization of a second major peanut allergen, Arah II, with the use of the sera of patients with atopic dermatitis and positive peanut challenge. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:962-969.
[7] Viquez OM, Summer CG,  Dodo HW. Isolation and molecular characterization of the first genomic clone of a major peanut allergen, Arah 2. J Allergy Clin Immunol 2001;107:713-7 
[8] Dean TP, Clarke MCA, Hourihane JO’B, Dean KR, Warner JO. Application of an electrophoretic methodology for the identification of low molecular weight proteins in food. Pediatr Allergy Immunol 1996; 7:171-175.
[9]Taylor SL, Busse W W, Sachs MI, Parker JL, Yunginger JW. Peanut oil is not allergenic to peanut-sensitive individuals. J Allergy Clin Immunol 1981; 68:372-375.
[10] Hourihane, JO’B, Bedwani SJ, Dean TP,Warner JO. Randomised, double blind, crossover challenge study of allergenicity of peanut oils in subjects allergic to peanuts. BMJ 1997; 314:1084-1088.
[11] Lever LR. Peanut and nut allergy. Creams and ointments containing peanut oil may lead
to sensitisation [Letter]. BMJ 1996; 313:299.
[12] Joyce R, Frosh A. Peanut and nut allergy. Baby massage oils could be a hazard [Letter].
BMJ 1996; 313:299.
[13] Gerrard JW, Perelmutter L. IgE-mediated allergy to peanut, cows’milk, and egg in children with special reference to maternal diet. Ann Allergy 1986; 56:351-354.
[14] Husby S. Dietary antigens: uptake and humoral immunity in man. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1988; 96 (Suppl 1):1-40.
[15] Fries JH. Peanuts: allergic and other untoward reactions. Ann Allergy 1982; 48:220-226.
[16] Foucard T, Malmheden Yman, I. A study on severe food reactions in Sweden : is soy protein an underestimated cause of food anaphylaxis? Allergy; 1999; 54: 261 -265
[17] Materiały IV - Nadzwyczajnej konferencji ogólnopolskiego Stowarzyszenia Ochrony Zdrowia Konsumentów "Wpływ żywności transgenicznej na zdrowie i środowisko człowieka", Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 18. października 2000r., Medyczne Centrum Konsumenta, Warszawa 2000
[18] Sicherer SH, Munoz-Furlong A, Burks AW,  Sampson HA. Prevalence of peanut and tree nut allergy in the US determined by a random digit dial telephone survey. J Allergy Clin Immunol 1999;103:559-62
[19] Skolnick HS, Conover-Walker MK, Koerner CB, Sampson HA, Burks W, Wood RA. The natural history of peanut allergy J Allergy Clin Immunol 2001;107:367-74.
[20] Sicherer SH, Furlong TJ, DeSimoneb J, Sampson HA. Self-reported allergic reactions to peanut on commercial airliners. J Allergy Clin Immunol 1999;103:186-9
[21] Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Konsumentów. Alarm konsumencki. http://www.halat.pl/alert.html
[22] McCartney S. DOT Rules That Law Protects Passengers Allergic to Goobers. Wall Street Journal 1998, September 2 
[23] The Food Allergy & Anaphylaxis Network. Flying With a Peanut Allergy. May 30,2001
[24] Ustawa z dnia 11 maja 2001 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia. (Dz. U. Nr 63, poz. 634).